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1. 사건 개요

의뢰인은 신축공사 현장에서 사다리에서 떨어지는 사고로 척추 부상을 입으셨습니다. 다행히 수술이 필요할 정도의 심각한 상태는 아니었으나, 사고 후 지속적인 통증과 불편함으로 근로복지공단에 산재 신청을 하셨고, 심사 끝에 산재 12급에 해당하는 장해 판정을 받아 관련 급여를 수령하셨습니다. 여기까지는 일반적인 산재 처리 절차대로 진행되었습니다.

문제는 의뢰인께서 가입해 두셨던 개인 보험의 후유장해 보험금을 청구하면서 시작되었습니다. 산재 12급 판정을 근거로 보험금을 청구했지만, 보험사는 척추체의 기형에 대해 15% 이상의 장해율을 인정하려 하지 않았고, 심지어 보험사 측에 유리한 공동 의료 자문을 요구하며 난항을 겪게 되었습니다.

2. 화이트 법률사무소의 조력

화이트 법률사무소 손해배상팀은 산재 장해 평가 기준과 개인 보험 약관상 후유장해 평가 기준이 다를 수 있다는 점에 주목했습니다. 특히 보험 약관의 종류(구약관 vs 신약관)에 따라 척추체 기형 평가 기준(기형 자체 vs 압박률 및 기형각)에 차이가 있음을 정확히 파악했습니다.

산재 장해 판정은 주로 X-ray 결과를 기반으로 하지만, 개인 보험에서 요구하는 정확한 척추 압박률과 기형각을 측정하기 위해서는 CT 촬영이 필수적임을 인지했습니다. 산재 12급 판정의 근거가 된 X-ray만으로는 보험사가 요구하는 객관적인 데이터를 충족시키기 어렵다고 판단한 것입니다.

이에 저희는 의뢰인께 CT 촬영의 필요성을 상세히 설명드리고, 정밀 CT 검사를 통해 척추 압박률 및 기형각에 대한 명확하고 객관적인 의학적 근거를 확보하는 데 주력했습니다. 단순 산재 판정 결과에 의존하지 않고, 보험 약관에서 정한 평가 기준에 맞는 정확하고 객관적인 자료를 준비하는 것이 이번 사건 해결의 핵심이라고 판단했기 때문입니다.

3. 사건 결과

확보한 정밀 CT 자료를 바탕으로, 보험 약관에 맞는 후유장해 평가 기준을 적용하여 의뢰인의 정당한 후유장해 상태를 주장했습니다. 정확한 척추 압박률과 기형각 데이터를 제시하고, CT 영상으로 명확히 확인되는 척추체의 기형 상태를 강조하며 의학적 근거와 약관 해석을 통해 후유장해율을 입증했습니다.

초기 보험사들이 산재 12급을 근거로 15% 미만의 장해율만 인정하려 했던 것과 달리, 저희의 체계적인 자료 준비와 전문적인 주장 덕분에 최종적으로 후유장해 30%에 해당한다는 점을 인정받았습니다. 결국 의뢰인께서는 보험 약관에 따른 정당한 후유장해 보험금을 모두 지급받으실 수 있었습니다.

4. 성공 포인트

이번 사건의 성공 포인트는 다음과 같습니다.

①산재와 개인 보험 장해 평가 기준의 차이점 명확히 이해 및 활용

-산재 장해와 개인 보험 후유장해 평가 기준(특히 척추 부상 시)이 다르다는 점을 정확히 파악하고, 각 약관의 특성에 맞춰 대응한 것이 결정적인 역할을 했습니다.

②약관 기준에 맞는 객관적이고 정밀한 의학적 증거 확보

-산재 판정 시 사용된 X-ray를 넘어, 개인 보험 약관에서 요구하는 평가 기준(압박률, 기형각 등)에 필수적인 CT 촬영을 통해 보다 정확하고 객관적인 의학적 데이터를 확보한 것이 핵심이었습니다.

③보험사의 불리한 주장에 대한 전문적인 대응

-보험사 측의 낮은 장해율 주장 및 동시 자문 요구에 휘둘리지 않고, 확보된 객관적 증거와 약관 해석을 바탕으로 전문가적인 입장에서 의뢰인의 정당한 권리를 강력하게 주장하여 관철시켰습니다.

5. 변호사 조력의 필요성

산재 사고 후 개인 보험 후유장해를 청구하는 과정은 예상치 못한 어려움에 부딪힐 수 있습니다. 특히 산재와 개인 보험의 장해 평가 기준이 다르고, 보험사는 자체적인 기준이나 자문을 통해 보험금 지급을 최소화하려는 경향이 있습니다. 변호사는 이러한 과정에서 약관 분석, 필요한 의학적 증거 확보 자문, 보험사와의 협상 및 주장 전개 등 전 과정을 전문적으로 수행하며 의뢰인이 정당한 보험금을 수령할 수 있도록 돕습니다.

▶사례보기: https://blog.naver.com/whitelawinsu/223826286601